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あぐりキッズスクール

令和8年度第18期
あぐりキッズスクール
（親子参加型）
お申し込みフォーム

■お申し込みの前にご一読下さい
・当スクールは、十分なスタッフを配置し、皆様が安心して体験活動が出来るよう心がけて参ります。
・親子参加型としておりますので、必ずお子様とその保護者同伴での体験活動となります。
（お子様のみの参加は不可）
・全回を通じ、参加を予定されている方は、全員のご記入をお願いいたします。
・スクールへの参加は今回記載を頂いた方のみとなります。（尚、各回イベント共済に加入予定。）
■お申し込み頂くには
・お申込み前に、「個人情報保護方針」をお読みいただき、同意してお申し込みください。
・お申込み頂くには、以下の「同意書」「反社会～」「取材・撮影等の協力」すべての事項に同意・承諾し、チェック欄□に「✔」をお願いいたします。

■同意書

私達家族は、ＪＡ熊本市の主催するあぐりキッズスクール（以下イベントといいます）に参加するにあたり、以下に同意のうえ参加致します。

  • 私達家族は以下の内容を理解の上、各自の意思に基づいてイベントに参加します。
  • イベントへの参加は自己責任であることを承諾します。
  • イベントに参加中、事故（怪我等）を負った場合、またはイベントに参加している他の人（主催者、スタッフを含む）に事故（怪我等）を負わせた場合、その責任は事故当事者にあり、主催者、及びそのスタッフや関係者のいずれに対しても、事故（怪我等）に関する費用や損害賠償等の請求を致しません。但し、主催者、スタッフ及び関係者の故意又は重過失による事故の場合はこの限りではありません。
  • イベントに参加するにあたり、自身の健康状態に無理がない状態で臨むことを約束します。
  • イベントに参加するにあたり、主催者側の指示に従います。
  • 貴重品、その他の荷物管理は自身で行います。
  • 当イベントはイベント実行に影響するような悪天候や周辺環境の都合によって、中止や内容の変更があることを理解致します。
  • イベント参加料等はいかなる理由があっても返金されないことを承諾します。
  • イベント参加中の映像・写真・記事・記録等をＪＡ熊本市のホームページ並びに、ＪＡ熊本市の告知活動等において各所掲載されることを承諾します。

■反社会的勢力排除に関する覚書

熊本市農業協同組合（以下「甲」という）と私達家族（以下「乙」という）は、本覚書の締結にあたり、以下のとおり相互に誓約した。

第１条　甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号に定める事項を確約する。

  • 自らが、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第二号に規定する暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。)ではないこと
  • 自らの役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。)が反社会的勢力ではないこと
  • 反社会的勢力を利用したり、資金提供や便宜供与をしたりするなど、反社会的勢力と関係を持たないこと

第２条　甲または乙が本覚書の内容に違反し場合、相手方は何らの催告を要せずして、直ちに契約関係を解除できるものとする。

  • 前項により相手方に損害が生じた場合、違反した当事者はその損害を賠償するものとする。

■取材・撮影等の協力

取材・撮影等の協力のお願い

当スクールでは、日本農業新聞やその他メディアの取材等が予定されています。
つきましては、下記の内容による取材・撮影結果について使用のご協力・ご承諾いただくようお願い申し上げます。

(1)各社ホームページ
(2)広報誌・新聞・広告等の印刷物等
(3)テレビ等の映像放映等
(4)ＳＮＳ等

参加スクール生(1)
※対象は小学３年生～６年生となります。

氏名(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

フリガナ(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

性別
生年月日
小学校名
学年
連絡事項

(例えば、アレルギー等が
ある場合)
スクール生追加

参加スクール生(2)
※対象は小学３年生～６年生となります。

氏名(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

フリガナ(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

性別
生年月日
小学校名
学年
連絡事項

(例えば、アレルギー等が
ある場合)
スクール生追加

参加スクール生(3)
※対象は小学３年生～６年生となります。

氏名(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

フリガナ(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

性別
生年月日
小学校名
学年
連絡事項

(例えば、アレルギー等が
ある場合)

保護者(代表)
※毎回参加される代表の保護者

氏名(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

フリガナ(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

性別
生年月日
続柄

※スクール生からみた続柄をご記入下さい。

住所
  1. 〒 例）8600812(※ハイフンなしで)
  2. 　
  3. 　
  4. 　
連絡先

緊急連絡を行う場合が
ありますので、携帯
電話番号・メール
アドレス等の記入を
お願いします。
電話番号の種別
  1. 電話番号　　　

    ※ハイフン「-」を入れずにご入力ください。

  2. メールアドレス
その他の保護者の有無

その他の保護者
※代表者以外で参加予定の保護者の方

氏名(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

フリガナ(全角)

※苗字と名前の間にスペースを入れずにご入力ください。

性別
生年月日
続柄

※スクール生からみた続柄をご記入下さい。

住所
  1. 〒 例）8600812(※ハイフンなしで)
  2. 　
  3. 　
  4. 　
備考欄

上記の内容でよろしければ｢確認画面へ｣をクリックしてください

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